Alle børn bliver mødt af vores speciallæge i børnesygdomme i rolige og trygge rammer.

Vi tilbyder en samlet vurdering og afklaring af nedenstående problematikker, og vil sammen med barnets forældre eller pårørende finde frem til en behandlingsplan, som er den rette for det enkelte barn.

Specialet tilbydes i: Vejle

Kontakt sekretæren:

T. 87 20 30 33

E. medicin@molholm.dk

Oplysningsskema - Børn

Vi beder dig venligst udfylde dette skema og medbringe det til forundersøgelsen
(Skemaet kan downloades som PDF via knap herover)

Det er ment som en hjælp til speciallægen i indhentning af oplysninger af betydning for diagnostik og behandling.

Barnets navn:	Cpr. nr:
Adresse:	Mobilnr.

Forældre / Værge:

Far/Værge:	Mor/Værge:
Navn:	Navn:
Adresse:	Adresse:
Tlf.:	Tlf.:
Mail:	Mail:

Forældremyndigheds indehaver:
Jeg erklærer på tro og love, at jeg har del i forældremyndigheden over barnet.

Medicin allergi:

Anden allergi/intolerans

Sygdomme i familien, inklusiv psykiatriske: (sygdomme, som er kendt arvelige eller hyppigt forekommende i familien)

Graviditet:

Fødselsforløb:

Fødselsvægt:

Fødselslængde:

Helbredsoplysninger - tidligere sygdomme og indlæggelser:

Tidspunkt:	Sygdom/indlæggelse:

Vaccinationer:

Vaccinationsprogrammet:

MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus)

Har du tidligere fået påvist MRSA ?	JA NEJ
Har du indenfor de sidste 6 mdr. været i længerevarende kontakt med en MRSA positiv person eller har opholdt dig på institution eller hospitalsafdeling med MRSA udbrud?	JA NEJ
Har du eller dine hustandsmedlemmer indenfor de sidste 6 mdr. været i daglig kontakt med levende grise eller mink?	JA NEJ
Har du, indenfor de sidste 6 mdr. modtaget behandling i udlandet (udenfor Norden) på hospital, klinik eller lignende?	JA NEJ
Har du indenfor de sidste 6 mdr. boet i asylcenter, eller opholdt dig under dårlige hygiejniske forhold (krigszoner, flygtningelejre, børnehjem, etc) arbejdet på hospital, plejebolig, institution, klinik ell. lignende i udlandet (udenfor Norden)? Har du svaret ”JA” på ét af spørgsmålene omkring MRSA, bedes du kontakte os telefonisk.	JA NEJ