Henvisningsformular

Henvisningsformularen udfyldes af din egen tandlæge.

Den bruges, når du har fået lavet en behandlingsplan hos din egen tandlæge, hvor du ønsker behandlingen i fuld narkose på grund af tandlægeskræk.

Patientens navn

Fødselsdato

Stilling

Adresse

Postnr. / by

Tlf. privat / arbejde

Kontaktform

I bedes kontakte patienten

Patienten kontakter jer selv ang. tid

Henvisningsårsag

Cave

Medicin

Ønsket behandling

Henvist af

Navn

Adresse

Postnr. / by

E-mail

Henvist af

Andet

Kl. teknikker

Tandlæge

Tandplejer

Vedhæft røntgenbilleder

Jytte Binderup Buhl

Specialtandlæge i kæbekirurgi

Ja tak, jeg vil gerne kontaktes vedrørende booking af tid.