Kontrolskema før MR-undersøgelse

Skemaet printes, udfyldes og medbringes til undersøgelsen

Navn:

CPR nr.:

Højde: m Vægt: kg

Er du gravid ?
nej ___ ja___ hvis ja, du kan scannes efter de første 3 måneder.
Har du pacemaker ?
nej ___ ja___ hvis ja, du kan desværre ikke blive scannet.
Er du blevet opereret med indsættelse af metalclips ?
nej ___ ja___ hvis ja, hvilken slags clips (lokalisation og type) ?
Har du fået indsat shunts, stents eller dræn ?
nej ___ ja___ hvis ja, hvilken slags (lokalisation og type) ?
Har du kunstige hjerteklapper ?
nej ___ ja___ hvis ja, hvilken type ?
Har du fået indsat kunstige øreknogler ?
nej ___ ja___ hvis ja, hvilken type og hvornår ?
Har du andre metalfremmedlegemer i kroppen ?
nej ___ ja___ hvis ja, hvor og hvilken slags ?
Kendt nyresygdom eller diabetes ?
nej ___ ja___